KlachtenformulierKlachtenformulier Gegevens Patiënt: Aanhef * De heer Mevrouw Maak een keuze bij veld 'Aanhef' Achternaam * Het veld 'Achternaam' is niet (goed) ingevuld. Voorletters * Het veld 'Voorletters' is niet (goed) ingevuld. Geboortedatum * Het veld 'Geboortedatum' is niet (goed) ingevuld. Patiëntnummer E-mailadres * Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld. Telefoonnummer * Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld. Wordt dit formulier namens iemand anders ingezonden? * Ja Nee Maak een keuze bij veld 'Wordt dit formulier namens iemand anders ingezonden?' Zo ja, graag hier uw naam, e-mail en telefoonnumer noteren Om welke ziekenhuis locatie gaat het? * IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel Polikliniek Nesselande Polikliniek Krimpen Polikliniek Kralingen Maak een keuze bij veld 'Om welke ziekenhuis locatie gaat het?' Vul hier uw klacht in * Het is verplicht iets in te voeren bij 'Vul hier uw klacht in'. Naam betrokken afdeling / of medewerkers * Het veld 'Naam betrokken afdeling / of medewerkers' is niet (goed) ingevuld. Datum gebeurtenis Ik geef de klachtenfunctionaris toestemming voor inzage in mijn medisch dossier voor zover dat nodig is voor de behandeling van mijn klacht: * Ja Nee Maak een keuze bij veld 'Ik geef de klachtenfunctionaris toestemming voor inzage in mijn medisch dossier voor zover dat nodig is voor de behandeling van mijn klacht:' Verzenden Dit veld niet invullen! Naar boven
